สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน
‹ ย้อนกลับ

ทำไมจะต้องมีการปรับปรุงสัญญาประกันภัยสุขภาพ?

เพื่อให้สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพที่แนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิตมีมาตรฐานเดียวกัน และมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์ และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป รวมทั้งสอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) จึงได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 ต่อมาปรับแก้ไขเป็น คำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความ สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต ลงวันที่ 7 เมษายน 2564 และคำสั่งนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป
 
เนื้อหาในคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 กำหนดเนื้อหาการปรับใช้และการจัดทำแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต ซึ่งกำหนดไว้ทั้ง คำนิยาม ตารางผลประโยชน์ ข้อตกลงความคุ้มครอง ข้อกำหนดทั่วไป และข้อยกเว้นทั่วไป โดยจะถูกนำมาใช้กับแบบประกันสุขภาพแบบใหม่ที่จะเสนอขาย ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป
 

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ มีข้อกำหนดที่แตกต่างจากสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ (เดิม) อาทิ

หัวข้อ สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพแบบมาตรฐาน สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพฉบับเดิม เหตุผล
คำนิยาม
เพิ่มนิยาม
  1. ฉ้อฉลประกันภัย
  2. การป่วย
  3. แพทย์เฉพาะทาง
  4. การผ่าตัดใหญ่
  5. การผ่าตัดเล็ก
  6. การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาต้วเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
เดิมไม่มีนิยาม ที่กำหนดเพิ่มมา
​
 การเพิ่มเติมนิยามต่างๆ เพื่อให้ครอบคลุมสถานการณ์ต่างๆ ในปัจจุบัน ตลอดจนวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่พัฒนามากขึ้น
ตารางผลประโยชน์ 13 หมวดผลประโยชน์ สูงสุด 8 หมวดผลประโยชน์ กำหนดหมวดผลประโยชน์ให้เหมือนกันทั้งธุรกิจ เพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย ในการเปรียบเทียบความคุ้มครอง
ข้อตกลงความคุ้มครอง
  1. ค่าธรรมเนียมแพทย์ในการศัลยกรรมและหัตถการ ตามที่กำหนดไว้ในคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ของแพทยสภาประเทศไทยที่มีผลใช้คุ้มครองขณะทำการผ่าตัด
  2. การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery)  ไม่ได้ระบุจำนวนหัตถการ แต่กำหนดนิยามการผ่าตัดที่เข้าเกณฑ์นี้
  1. ค่าธรรมเนียมแพทย์ในการศัลยกรรมและหัตถการ กำหนดวงเงินคุ้มครอง ตามความจำเป็นทางการแพทย์
  2. การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery) กำหนด ชื่อและจำนวน 21 หัตถการ
 เพื่อให้เกิดความชัดเจนและมีแนวทางปฏิบัติที่เป็นไปในแนวทางเดียวกันทั้งธุรกิจประกันชีวิต
ข้อกำหนดทั่วไป
  1. เพิ่มเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม ขั้นต่ำจนถึงอายุ 69 ปี
  2. เงื่อนไขการไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม 3 กรณี และเพิ่มเงื่อนไขการต่ออายุแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) กำหนดไม่เกิน 30%ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง และปรับลดเบี้ยประกันภัยตามส่วน
  3. การปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ ขึ้นอยู่กับปัจจัย
  • อายุและชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล
  • ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทน โดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) ทั้งนี้เบี้ยประกันภัยที่มีการปรับจะต้องอยู่ในอัตราที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนไว้แล้ว
  1. บางแบบประกัน กำหนดไว้ที่ ขั้นต่ำ จนถึงอายุ 60 ปี
  2. เงื่อนไขการไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม ขึ้นอยู่กับบริษัทกำหนด
  3. กำหนดตามอายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล โดยผ่านการอนุมัติจากคปภ.แล้ว
 เพื่อให้เกิดความชัดเจนและมีแนวทางปฏิบัติที่เป็นไปในแนวทางเดียวกันทั้งธุรกิจประกันชีวิต
ข้อยกเว้นทั่วไป
จำนวน 21 ข้อ 
จำนวน 26 ข้อ
 เพื่อให้เกิดความชัดเจนและมีแนวทางปฏิบัติที่เป็นไปในแนวทางเดียวกันทั้งธุรกิจประกันชีวิต
 

เงื่อนไขสาระที่สำคัญโดยสังเขป

1. สัญญาเพิ่มเติมนี้เป็นสัญญาประกันภัยที่มีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี
2. สัญญาเพิ่มเติมนี้ จะต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) เว้นแต่กรณีดังต่อไปนี้ บริษัทจะสงวนสิทธิไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม
  • ในกรณีที่มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัยหรือคำขอต่ออายุ (Reinstatement) ใบแถลงสุขภาพ และข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการทำสัญญาประกันสุขภาพ ซึ่งเป็นสาระสำคัญที่อาจทำให้บริษัทเรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือบอกปัดไม่รับทำสัญญา หรือรับประกันภัยแบบมีเงื่อนไข
  • ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
  • ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
3. ระยะเวลาผ่อนผันชำระเบี้ยประกันภัย 60 วัน ตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย
4. กรณีที่บริษัทจะไม่คุ้มครอง เนื่องจาก
  • ผู้เอาประกันภัยฉ้อฉลประกันภัย
  • การป่วยที่เกิดขึ้นในระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting period) 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ
  •  การป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของ      สัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง
    • เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด
    • ริดสีดวงทวาร
    • ไส้เลื่อนทุกชนิด
    • ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
    • การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
    • นิ่วทุกชนิด
    • เส้นเลือดขอดที่ขา
    • เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
  • สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) เว้นแต่
    • ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
    • โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก
  • ข้อยกเว้นทั่วไป ตามที่ระบุในสัญญาเพิ่มเติมนี้ เช่น ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟู หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ เป็นต้น
  • การยกเว้น หรือการไม่คุ้มครองใดๆ ตามที่ระบุไว้ในแต่ละข้อตกลงคุ้มครอง 
ข้อความนี้เป็นการสรุปสาระสำคัญ เงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้น บางส่วนเท่านั้น ท่านสามารถศึกษาและทำความเข้าใจรายละเอียดทั้งหมดตาม คำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564

ผลิตภัณฑ์แนะนำ

สัญญาเพิ่มเติม บีแอลเอ แฮปปี้ เฮลธ์
ประกันสุขภาพที่ครอบคลุมค่าห้องพักเดี่ยวมาตรฐานได้ทุกรพ.
สัญญาปีต่อปี
คุ้มครองสูงสุดถึงอายุ 99 ปี