รู้จัก Copayment เงื่อนไขต่ออายุใหม่ของประกันสุขภาพ
Copayment คืออะไร?
Copayment คือเงื่อนไขการจ่ายค่าสินไหมทดแทนร่วม โดยที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งร่วมกับบริษัทประกันภัย โดยคิดเป็น % ของค่าใช้จ่าย โดยเงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment สำหรับประกันสุขภาพที่ซื้อตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เป็นเงื่อนไขที่จะพิจารณาพฤติกรรมการเคลมของผู้เอาประกันภัยในแต่ละปี โดยพฤติกรรมการเคลมปีนี้จะเป็นการกำหนดเงื่อนไข Copayment ในปีถัดไป
ทำไมธุรกิจประกันชีวิตต้องมีเงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment?
เงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment (การร่วมจ่าย) ในประกันสุขภาพ เป็นมาตรการที่ช่วยป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ข้างต้นเกิดขึ้น และยังมีประโยชน์ต่อผู้เอาประกันภัยในหลายด้าน ไม่ว่าจะเป็นการช่วยให้การใช้บริการทางการแพทย์มีประสิทธิภาพมากขึ้น และช่วยให้แผนประกันของตนเองมีความมั่นคงระยะยาว ส่งผลให้ทุกคนยังสามารถมีประกันสุขภาพที่มีคุณภาพดี ได้รับความคุ้มครองที่เหมาะสมและยั่งยืนมากขึ้น ในราคาที่เข้าถึงได้เหมือนเดิม
ประกันสุขภาพแบบ Deductible VS Copayment ต่างกันอย่างไร?
ก่อนที่บ้านเราจะมีการนำเรื่อง Copayment มาใช้กับประกันสุขภาพนั้น ได้มีการพัฒนาแบบประกันสุขภาพที่ผู้ถือกรมธรรม์ต้องมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายสุขภาพที่เกิดขึ้นด้วย ก็คือ แบบประกันสุขภาพแบบ Deductible หรือที่เรียกกันว่า ประกันสุขภาพแบบรับผิด(ชอบ)ส่วนแรก
- ประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible)
- แบบประกันแบบ Deductible มีลักษณะที่ผู้ถือกรมธรรม์จะเป็นผู้รับผิดชอบเงินค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่วนแรกก่อนบริษัทประกันทุกครั้งที่มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น ความรับผิดชอบส่วนแรกเป็นไปตามข้อตกลงของผู้ถือกรมธรรม์และกำหนดไว้ในกรมธรรม์ตั้งแต่แรก เช่น รับผิดชอบส่วนแรก 30,000 บาท เป็นต้น ผู้ถือกรมธรรม์จึงมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตั้งแต่วันแรกที่กรมธรรม์มีผลบังคับ และบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ฉบับนั้น
- ประกันสุขภาพแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)
- ขณะที่แบบประกันแบบ Copayment คือประกันที่ผู้ถือกรมธรรม์ร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเช่นเดียวกัน แต่จะใช้การกำหนด"สัดส่วนของค่าใช้จ่าย" ที่ผู้ถือกรมธรรม์จะส่วนร่วมรับผิดชอบ ที่ผ่านมาในบ้านเราอาจมีการพูดถึงประกันแบบ Copayment ไม่มากนัก
Copayment เงื่อนไขต่ออายุใหม่ของประกันสุขภาพ
อย่างไรก็ตามเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ที่กำลังจะเริ่มมีผลตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เป็นการเพิ่มเงื่อนไข Copayment ในปีต่ออายุกับแบบประกันสุขภาพมาตรฐาน และการร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจะเกิดขึ้นเมื่อเข้าเงื่อนไข Copayment ที่กำหนดไว้ โดยมีผลบังคับกับผู้ถือกรมธรรม์แต่ละราย ขณะที่ผู้ถือกรมธรรม์คนอื่น ๆ ที่ไม่เข้าเงื่อนไขที่กำหนดจะยังคงได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์เช่นเดิมต่อไป จึงไม่ใช่แบบประกันแบบ Deductible หรือ แบบประกันแบบ Copayment ที่ผู้กรมธรรม์ต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบตั้งแต่ต้น.png)
เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment ที่กำลังจะนำมาใช้กับประกันสุขภาพมาตรฐาน จะระบุอยู่ในกรมธรรม์ฯ ของแบบประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีผลเริ่มบังคับตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยมีผลทั้งแบบประกันสุขภาพที่มีจำหน่ายในปัจจุบันและในแบบประกันใหม่ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต และเฉพาะกรมธรรม์ที่มีพฤติกรรมการเคลมที่เข้าเงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment จะต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามเงื่อนไขในปีถัดไป การร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจึงมีผลเมื่อมีการต่ออายุในปี 2569 และจะพิจารณาการเข้าเงื่อนไข Copayment อีกครั้งสำหรับการต่ออายุในปี 2570 และปีต่อๆ ไป
สำหรับผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีผลบังคับก่อน 20 มีนาคม 2568 นั้นไม่ได้มีการใส่เงื่อนไข Copayment ในกรมธรรม์ จึงยังคงเป็นไปตามกรมธรรม์ตลอดระยะเวลาที่กรมธรรม์ให้ความคุ้มครอง อย่างไรก็ตามกรมธรรม์เหล่านี้มีโอกาสที่จะสิ้นสุดความคุ้มครอง ถ้าไม่มีการชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผันชำระเบี้ยประกันภัย ผู้ถือกรมธรรม์จึงไม่ควรปล่อยให้กรมธรรม์เหล่านี้ขาดอายุ
กรมธรรม์ประกันสุขภาพ อะไรบ้างที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment
- กรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานที่เริ่มคุ้มครอง ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะมีเงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment ระบุในกรมธรรม์ โดยจะมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ระบุไว้อย่างชัดเจน ได้แก่
- แวลู เฮลธ์
- แวลู เฮลธ์ คิดส์ พรีเมียร์
- บีแอลเอ แฮปปี้ เฮลธ์
- บีแอลเอ แฮปปี้ เฮลธ์ UDR
- บีแอลเอ แฮปปี้ เฮลธ์ พรีเมียร์
- เพรสทีจ เฮลธ์ ปลดล็อค
- บีแอลเอ คอมพลีท เฮสธ์
- มายแคร์ อีซี่ เฮลธ์
- ทิสโก้ มายแคร์ เพรสทีจ เฮลธ์ พลัส
- บีแอลเอ แฮปปี้ เฮลธ์ พรีเมียร์ (สวัสดิการ)
- แรบบิท แคร์ ยู เฮลธ์
- ยู เฮลธ์
- กรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานทั้งหมด ที่ขาดอายุเกิน 90 วัน และขอต่ออายุโดยปรับวันที่เริ่มคุ้มครองใหม่ ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568
.png)
-
เงื่อนไขที่ 1 การเคลมผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในจากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ และ มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นไป
= จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
= จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
-
เงื่อนไขที่ 2 การเคลมผู้ป่วยใน (IPD) ที่ไม่ใช่โรคร้ายแรง การผ่าตัดใหญ่ และ Simple Diseases
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในที่ไม่ใช่โรคร้ายแรง, การผ่าตัดใหญ่ และการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ และ มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นไป
= จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
= จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
-
เงื่อนไขที่ 3 หากการเคลมเข้าเงื่อนไข ทั้งในเงื่อนไขที่ 1 และ เงื่อนไขที่ 2
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในที่เข้าเงื่อนไข ทั้งในเงื่อนไขที่ 1 และ เงื่อนไขที่ 2
= จ่ายร่วม 50% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
= จ่ายร่วม 50% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
โดยการเข้าเงื่อนไข Copayment จะมีการพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ขึ้นกับอัตราการเคลมทั้ง 3 กรณีในปีนั้นๆ
ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับเงื่อนไข Copayment
- เจ็บป่วยแบบไหน…เข้าเงื่อนไข Copayment?
- หากเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีต่ออายุถัดไป จะเป็นอย่างไร?
- Q&A รวมคำถามยอดฮิตเรื่อง Copayment
หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับเงื่อนไข Copayment ท่านสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ตัวแทนประกันชีวิตและที่ปรึกษาทางการเงินของท่าน หรือ Call Center โทร. 02-777-8888
อ้างอิง :
We use cookies on our website to give the best experience including to purpose information and other contents. Using our website means you accept Terms and Conditions Privacy Notice and Cookies Policy.