Q&A รวมคำถามยอดฮิตเรื่อง Copayment
1. Copayment มีกี่แบบ
มี 2 แบบ คือ
- แบบที่ 1 เป็นผลิตภัณฑ์ (แบบประกัน) Copayment ประเภทของแผนประกันที่มีเงื่อนไขให้ผู้ประกันภัยต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง ในแต่ละกรณีที่ใช้บริการทางการแพทย์ โดยที่ส่วนที่เหลือจะถูกจ่ายโดยบริษัทประกันตามเงื่อนไขที่กำหนดในแผนประกัน โดยมีผลบังคับตั้งแต่วันเริ่มคุ้มครองของสัญญา ปัจจุบันทางบริษัทยังไม่มีสินค้าประเภทนี้
- แบบที่ 2 มาตรการ Copayment มาตรการหรือเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 ซึ่งมาตรการนี้จะบังคับใช้ในปีต่ออายุ กรณีที่มีการเรียกร้องสินไหมประกันสุขภาพที่ค่อนข้างสูงและบ่อยครั้งอย่างไม่เหมาะสมกับกลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป Simple disease หรือเข้ารับการรักษาเกินความจำเป็น ซึ่งพิจารณาจากจำนวนครั้งในการรักษาแบบ IPD และอัตราการเคลมที่สูงกว่าเกณฑ์ที่กำหนด โดยจะถูกปรับเปลี่ยนความคุ้มครองของปีถัดไปเป็นแบบ Copayment คือต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเอง ซึ่งจะเป็นการจ่ายในรูปแบบของเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล
2. ทำไมต้องมี Copayment
- อัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูงขึ้นจากโรคทั่วไป ทำให้เบี้ยประกันภัยไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ส่งผลให้ต้องมีการปรับเบี้ยประกันทั้งพอร์ตในปีต่ออายุ ซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยที่ไม่มีประวัติการเคลมหรือมีการเคลมที่อยู่ในระดับมาตรฐาน
3. เหตุผลที่ต้องนำเงื่อนไข Copayment มาใช้
- ใช้เงื่อนไข Copayment เป็นเครื่องมือในการบริหารจัดการเคลมให้อยูในระดับที่เหมาะสม และบริหารความเสี่ยงด้านค่ารักษาพยาบาลได้อย่างยั่งยืน
- สร้างความเป็นธรรมให้กับผู้เอาประกันภัยโดยรวม ใช้มากจ่ายมาก ใช้น้อยจ่ายน้อย และมีความรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายของตนเอง
- ป้องกันการใช้บริการเกินความจำเป็น (Overutilization) การมี Copayment ช่วยให้ผู้ใช้บริการ "คิดก่อนใช้"
- ทำให้ระบบประกันสุขภาพมีเสถียรภาพในระยะยาว ไม่ต้องปรับเบี้ยประกันภัยสุขภาพสูงจนเกินไป ประชาชนยังคงเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ประชาชนส่วนหนึ่งที่พอจะดูแลตัวเองจะได้ไม่ต้องรบกวนระบบสาธารณสุขของภาครัฐ
4. แบบประกันสุขภาพที่มีผลบังคับอยู่ จะโดนบังคับเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ด้วยหรือไม่
- สัญญาประกันสุขภาพที่มีวันเริ่มคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 จะไม่โดนบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment ยกเว้น กรณีแบบประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีการขาดอายุเกิน 90 วัน แล้วมาขอต่ออายุ โดยถูกเปลี่ยนวันเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป หรือแบบประกันสุขภาพที่ไม่มีการชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผันชำระเบี้ยประกันภัย
5. เมื่อเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว มีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพลดลงหรือไม่
- กรณีที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว ไม่มีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันภัยยังสามารถชำระเบี้ยฯ ตามจำนวนเงินที่ซื้อได้ของอายุขณะนั้น เงื่อนไข Copayment จึงเป็นประโยชน์กับผู้เอาประกันภัยมากกว่า จากเดิมที่อาจถูกเพิ่มเบี้ยจากความเสี่ยงของสุขภาพ ซึ่งเป็นการเพิ่มไปตลอดสัญญาไม่สามารถปรับลดได้ในอนาคต ในขณะที่เงื่อนไข Copayment สามารถปรับลดได้เป็นปีต่อปี
6. มีการบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment อย่างไร
- บังคับใช้ความคุ้มครองแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) สำหรับปีต่ออายุถัดไป เมื่อมีประวัติการเรียกร้องสินไหมของรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมาเข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ข้อใดข้อหนึ่ง โดยพิจารณาเป็นปีต่อปี ทั้งนี้ หากในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมามีประวัติการเรียกร้องสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ข้อใดเลย จะปรับความคุ้มครองของปีถัดไปที่ต่ออายุให้เป็นไปตามแผนประกันที่เลือกซื้อไว้ โดยไม่มี Copayment
7. แบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) เหมือนหรือต่างจากแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) อย่างไร
- ส่วนที่เหมือนกัน : ผู้เอาประกันภัยมีส่วนที่จะต้องรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลภายใต้ความคุ้มครองของแบบประกันสุขภาพนั้นๆ (อาจกำหนดผลประโยชน์ที่ผู้เอาประกันภัย มีส่วนร่วมรับผิดชอบแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของแบบนั้นๆ)
- ความแตกต่าง : จำนวนเงินที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบในค่าใช้จ่าย ดังนี้
- แบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ผู้เอาประกันภัยจะมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนเงินคงที่ เช่น 5,000 10,000 หรือ 100,000 บาท เป็นต้น
- แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ผู้เอาประกันภัยจะมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายเป็นสัดส่วนของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง เช่น 20%, 30%, 50% เป็นต้น
ตัวอย่าง 1: กรณีมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง 125,850 บาท
- แบบ Deductible 50,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 50,000 บาท และบริษัทจะจ่ายสินไหม (125,850 – 50,000) = 75,850 บาท
- แบบ Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 37,755 บาท (30% x 125,850) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 125,850) = 88,095 บาท
ตัวอย่าง 2: กรณีมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง 45,325 บาท
-
แบบ Deductible 50,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 45,325 บาท และบริษัทไม่ได้จ่ายสินไหมเนื่องจากค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นน้อยกว่า Deductible
-
แบบ Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 13,597.50 บาท (30% x 45,325) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 45,325) = 31,727.50 บาท
8. หากซื้อประกันแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) และเข้าเงื่อนไขต่ออายุ แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) จะคิดอย่างไร
- ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบในส่วนของความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ก่อน และส่วนที่เหลือจะต้องร่วมจ่ายตามเงื่อนไขจ่ายร่วม (Copayment)
ตัวอย่าง: ผู้เอาประกันภัยซื้อแบบประกันที่มีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) 10,000 บาท และเข้าเงื่อนไขการจ่ายร่วม 30% กรณีมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง 100,000 บาท
- Deductible 10,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 10,000 บาท ส่วนที่เหลือ (100,000 – 10,000) = 90,000 บาท
- Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 27,000 บาท (30% x 90,000) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 90,000) = 63,000 บาท
สรุปยอดเงินที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบ = 37,000 บาท (10,000 + 27,000)
9. ทำไมต้องทำความเข้าใจ Simple Diseases หรือ อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้
- ช่วยลดภาระทางการแพทย์ เมื่อเราสามารถจัดการโรคง่ายๆ ได้เอง
- ช่วยลดจำนวนผู้ป่วยในคลินิกหรือโรงพยาบาล
- เสริมสร้างความรู้สุขภาพ จะช่วยให้ดูแลตัวเองได้ดีขึ้นและป้องกันการเจ็บป่วยซ้ำ
- ประหยัดค่าใช้จ่าย เมื่อดูแลตนเองสำหรับโรคเล็กน้อย จะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการพบแพทย์
10. กรณีถูกปรับเงื่อนไขคุ้มครองเป็นแบบมี Copayment จะถูกบังคับใช้เงื่อนไขนี้ไปตลอดเลยหรือไม่
- การพิจารณาบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment เป็นปีต่อปี จากข้อมูลการอนุมัติจ่ายสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา หากรอบปีกรมธรรม์ใด มีสถิติการอนุมัติจ่ายสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment ข้อใดเลย บริษัทจะให้ความคุ้มครองปีต่ออายุตามแผนที่ผู้เอาประกันภัยเลือกซื้อไว้
11. กรณีผู้เอาประกันภัยปฏิเสธการต่ออายุ เนื่องจากถูกปรับเงื่อนไขเป็นแบบมี Copayment แต่จะมาสมัครทำประกันใหม่ได้หรือไม่
- สามารถทำได้ โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณารับประกันและกำหนดเบี้ยฯ เพิ่มเติมตามประวัติสุขภาพสำหรับการสมัครทำประกันใหม่ ทั้งนี้ การอนุมัติการรับประกันขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของบริษัท ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาปฏิเสธการรับประกันในบางกรณี
12. ในปีกรมธรรม์ที่ถูกปรับเป็นแบบมีเงื่อนไขคุ้มครองแบบ Copayment สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้หรือไม่
- ระหว่างปีที่ได้รับความคุ้มครองแบบ Copayment ไม่สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้ สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์แล้ว โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณา และกำหนดเบี้ยเพิ่ม หรือข้อยกเว้นเพิ่มเติมตามประวัติสุขภาพสำหรับการเปลี่ยนแบบใหม่ได้ ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาไม่อนุมัติในบางกรณี
13. ในปีกรมธรรม์ที่ถูกปรับเป็นแบบมีเงื่อนไขคุ้มครองแบบ Copayment สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้หรือไม่
- ระหว่างปีที่ได้รับความคุ้มครองแบบ Copayment ไม่สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้ สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์แล้ว โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณากำหนดเงื่อนไขสำหรับการเปลี่ยนแผนคุ้มครอง ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาไม่อนุมัติในบางกรณี
14. กรณีซื้อประกันสุขภาพมาตรฐานไว้ก่อนมีประกาศมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment จะมีโอกาสถูกปรับมาใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment หรือไม่
- สำหรับประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีผลบังคับอยู่ก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะไม่ถูกบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment ยกเว้น กรณีขาดอายุเกิน 90 วัน แล้วดำเนินการขอต่ออายุตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ซึ่งจะเสมือนเป็นการซื้อประกันใหม่ และมีการปรับวันเริ่มคุ้มครองอยู่ในช่วงที่บังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment แล้ว
15. ประกันสุขภาพมาตรฐานที่ซื้อไว้ก่อน 20 มีนาคม 2568 ถ้าขอเปลี่ยนแผนที่ลดวงเงินคุ้มครอง หลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะถูกปรับมาใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment หรือไม่
- สามารถขอเปลี่ยนแผนที่วงเงินคุ้มครองลดลงได้ โดยใช้เงื่อนไขความคุ้มครองเดิม ไม่ถูกปรับเป็นชุดที่มีมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment แต่ถ้าเปลี่ยนเป็นแผนที่วงเงินคุ้มครองเพิ่มขึ้น จะถือว่าเสมือนเป็นการซื้อประกันใหม่ ต้องมีการพิจารณารับประกัน จึงจะถูกปรับเป็นชุดที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment
16. ประกันสุขภาพมาตรฐานที่กำหนดสิทธิ์ปรับลด Deductible ได้ช่วงเกษียณอายุ 55-65 ปี และซื้อไว้ก่อน 20 มีนาคม 2568 เมื่อมีการขอใช้สิทธิ์หลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะอยู่ในมาตรการเงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment หรือไม่
- สามารถใช้สิทธิ์ขอเปลี่ยนแผนที่มี Deductible ลดลงได้ตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ โดยใช้เงื่อนไขความคุ้มครองเดิม ไม่ถูกปรับเป็นชุดที่มีมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment
17. ในปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่าย (เข้าเงื่อนไข Copayment) หากมีการเรียกร้องสินไหม สินไหมประเภทไหนบ้างที่ต้องมีส่วนร่วมจ่าย
- หากปีกรมธรรม์ใดที่เข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่ายในสินไหมค่ารักษาพยาบาลทุกประเภท ทุกสาเหตุ ทั้งกรณี IPD และ OPD ที่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานนั้นๆ (ผลประโยชน์ 13 หมวดหลัก และบันทึกสลักหลังที่อยู่ในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานนั้นด้วย) ยกเว้น สินไหมที่ไม่ใช่ค่ารักษาพยาบาล เช่น เงินชดเชยรายวัน, ค่าตรวจสุขภาพประจำปี, ค่าวัคซีน หรือค่ารักษาพยาบาลจากสัญญาที่ไม่ได้อยู่ภายใต้สัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐาน เช่น OPD สบายใจ หรือ OPD เพรสทีจ ที่สามารถซื้อเพิ่มเติมได้
18. ขณะที่สัญญาประกันสุขภาพที่มีอยู่ เข้าเงื่อนไข Copayment 30% ถ้าขอซื้อสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพฉบับใหม่ สถานะความคุ้มครองของประกันสุขภาพฉบับใหม่เป็นอะไร
- สัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพที่ซื้อใหม่ทุกฉบับ จะเริ่มต้นด้วยสถานะความคุ้มครองตามแผนที่เลือกซื้อในปีแรกทุกฉบับ (ในกรณีที่มีข้อมูลประวัติสุขภาพจากกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทอาจนำมาพิจารณาในการซื้อประกันสุขภาพเพิ่มได้)
19. ข้อดีของเงื่อนไขต่ออายุ Copayment
- ผู้ที่ไม่มีประวัติการเรียกร้องสินไหม หรือมีประวัติการเรียกร้องสินไหมน้อยกว่าเงื่อนไขที่กำหนดจะไม่ต้องถูกปรับเบี้ยเพิ่มไปด้วยตามเงื่อนไขการปรับเบี้ยทั้งพอร์ต การใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment จะบังคับใช้ปีต่อปีที่ประวัติการเรียกร้องสินไหมในรอบปีที่ผ่านมาเข้าเงื่อนไขเท่านั้น ต่างจากการถูกปรับเบี้ยเพิ่ม ซึ่งจะคงอยู่ไปตลอดสัญญา
20. หากลูกค้ามีประกันสุขภาพหลายฉบับ และมีบางฉบับเข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยสามารถไม่เคลมจากฉบับที่โดนเงื่อนไข Copayment ได้หรือไม่
- สามารถทำได้ ผู้เอาประกันภัยสามารถบริหารจัดการเรียกร้องสินไหมได้ตามความต้องการ โดยแจ้งความประสงค์จะใช้สิทธิ์เรียกร้องสินไหมจากประกันสุขภาพฉบับใดก็ได้ ทั้งนี้ ตามแนวปฏิบัติของบริษัทจะพิจารณาแนวทางการจ่ายผลประโยชน์ที่เป็นคุณกับผู้เอาประกันภัยมากที่สุด โดยให้ได้ใช้สิทธิ์ของกรมธรรม์ให้ได้มากที่สุด และมีส่วนที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบเองน้อยที่สุด
21. สำหรับกรมธรรม์ที่ชำระเบี้ยงวดรายเดือน บริษัทจะออกหนังสือแจ้งสถานะสินไหม 11 เดือนอย่างไร
- บริษัทจะส่งหนังสือแจ้งสถานะสินไหมล่วงหน้า 30 วันก่อนครบรอบปีกรมธรรม์ สำหรับกรมธรรม์ที่มีสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ทุกงวดชำระเบี้ย
22. ถ้าในปีกรมธรรม์ที่ 4 ติดเงื่อนไข Copayment แล้วภายในปีที่ 4 ไม่เกิดเคลมเลย ปีกรมธรรม์ที่ 5 จะยังติดเงื่อนไข Copayment หรือไม่
- ไม่ติดเงื่อนไข Copayment เนื่องจากการพิจารณาเงื่อนไขต่ออายุ Copayment จะพิจารณาจากประวัติการเรียกร้องสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา ในกรณีที่ไม่มีการเรียกร้องสินไหมหรือมีการเรียกร้องสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ในปีใดๆ ปีต่ออายุก็จะไม่โดนเงื่อนไข Copayment นั่นเอง
23. กรณีซื้อประกันสุขภาพมาตรฐานไว้หลายฉบับจะโดนเงื่อนไข Copayment ทุกฉบับหรือไม่
- การพิจารณาข้อมูลแยกตามสัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานแต่ละฉบับที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment โดยคำนวณสินไหมจ่ายที่เกิดขึ้นเฉพาะสัญญาฉบับนั้นๆ เทียบกับเบี้ยที่ชำระทั้งปีของสัญญาฉบับนั้นๆ และเมื่อประกันสุขภาพฉบับใดติดเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ก็จะบังคับใช้เงื่อนไขมีส่วนร่วมจ่าย Copayment กับการเรียกร้องสินไหมเฉพาะสัญญาฉบับนั้นด้วย
ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับเงื่อนไข Copayment
- รู้จัก Copayment เงื่อนไขต่ออายุใหม่ของประกันสุขภาพ
- เจ็บป่วยแบบไหน…เข้าเงื่อนไข Copayment?
- หากเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีต่ออายุถัดไป จะเป็นอย่างไร?
หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับเงื่อนไข Copayment ท่านสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ตัวแทนประกันชีวิตและที่ปรึกษาทางการเงินของท่าน หรือ Call Center โทร. 02-777-8888
We use cookies on our website to give the best experience including to purpose information and other contents. Using our website means you accept Terms and Conditions Privacy Notice and Cookies Policy.