1. การขอรับเอกสารการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
   • ติดต่อด้วยตนเอง ณ สำนักงานสาขาของบริษัทฯ ทุกแห่งทั่วประเทศ
   • ดาวน์โหลดแบบฟอร์มเอกสารการเรียกร้องด้วยตนเองตามหัวข้อ

   หากมีข้อสงสัยประการใด สามารถติดต่อได้ที่ สำนักงานใหญ่ (ศูนย์บริการลูกค้า) / สำนักงานสาขาทุกแห่งของบริษัท / call center 0 2777 8888

2. การยื่นเอกสารการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
   • ยื่นเอกสารที่ตัวแทนของท่าน หรือสำนักงานใหญ่ หรือสำนักงานสาขาทุกแห่งที่ท่านสะดวก
   • เอกสารทางไปรษณีย์มาที่ ส่วนสินไหม บริษัท กรุงเทพประกันชีวิตจำกัด ( มหาชน ) 1415 ถ.กรุงเทพ-นนทบุรี แขวงวงศ์สว่าง เขตบางซื่อ กรุงเทพฯ 10800
   • ส่งเอกสารผ่านระบบบริการลูกค้า คลิก (เฉพาะการเรียกร้องสินไหมที่มีเครื่องหมาย * เท่านั้น)
   • ทาง Mobile Application : BLA Happy Life
3. ระยะเวลาในการพิจารณาค่าสินไหม

   บริษัทฯ จะพิจารณาภายใน 3-15 วัน หลังจากได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์ กรณีมีเหตุอันชวนสงสัย บริษัทฯ จะต้องพิสูจน์หลักฐาน
   บริษัทอาจขยายระยะเวลาที่กำหนดไว้ออกไปได้ตามความจำเป็น ทั้งนี้ต้องไม่เกิน 90 วัน นับแต่วันที่ได้รับเอกสารครบถ้วน

4. วิธีการรับเงินค่าสินไหม
   • จ่ายเป็นเช็ค/ดร๊าฟ ส่งตรงถึงผู้เอาประกันโดยตรงตามที่อยู่ที่แจ้งไว้กับบริษัทฯ
   • โอนเงินเข้าบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์ ตามที่ระบุไว้กับบริษัทฯ

   ***เพื่อรับเงินค่าสินไหมได้สะดวกรวดเร็ว ท่านสามารถเลือกรับค่าสินไหมโดยวิธีการโอนเข้าบัญชีธนาคาร เพียงกรอกหนังสือให้ความยินยอมในการรับเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ผ่านบัญชีเงินฝากธนาคาร พร้อมแนบสำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารมาพร้อมเอกสารเรียกร้องค่าสินไหม

เอกสารที่ใช้

1. ผู้เอาประกันตรวจสอบ โรงพยาบาลคู่สัญญา (เฉพาะโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายคู่สัญญา)
2. การแสดงตนของผู้เอาประกันโดยแสดงบัตรประชาชนเท่านั้น (เพิ่อความสะดวกรวดเร็วกรุณาแสดงบัตรผู้เอาประกัน หรือแจ้งเลขที่กรมธรรม์) กรณีเด็ก ยังไม่บรรลุนิติภาวะแสดงบัตรผู้ปกครอง
3. ขั้นตอนต่อไป ทางโรงพยาบาลคู่สัญญาจะเป็นผู้ประสานงานกับบริษัทโดยตรงและให้คำแนะนำท่านต่อไป

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทน สูญเสียอวัยวะ ทุพพลภาพ เนื่องจากอุบัติเหตุ

เอกสารที่ใช้

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
2. แบบฟอร์มการเรียกร้องกรณีทุพลภาพสิ้นเชิงถาวร
3. สำเนาใบเสร็จรับเงินหรือสำเนาใบแจ้งค่ารักษาพยาบาล (เฉพาะ กรณีเข้ารักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน)
4. ใบบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (กรณีถูกทำร้ายหรือร้องทุกข์ต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
5. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
6. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทนการเข้ารับการรักษาการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ

เอกสารที่ใช้

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
2. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง และ ใบสรุปรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
3. ฟิล์มเอ็กซเรย์และผลการอ่าน (กรณีกระดูกหักหรือแตก) (ถ้ามี)
4. ใบบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (กรณีถูกทำร้ายหรือร้องทุกข์ต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
5. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
6. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทนค่าชดเชย กรณีผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาล เนื่องจากอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย

หากผู้เอาประกันภัยบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ซื่งต้องเข้ารับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตถการตามความจำเป็นทางการแพทย์ในฐานะผู้ป่วยใน แต่เนื่องจากวิวัฒนาการทางการแพทย์ทำให้การตรวจรักษานั้น ผู้เอาประกันภัยไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าชดเชยรายวัน ให้แก่ผู้เอาประกันภัยจำนวนหนึ่งวัน (1วัน)สำหรับการตรวจรักษาที่เกิดขึ้นโดยการผ่าตัดหรือหัตถการจำนวน18รายการ ดังต่อไปนี้

รายละเอียด 18 รายการ (คลิกที่นี่)

เอกสารที่ใช้

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
2. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริงหรือสำเนา
3. ฟิล์มเอ็กซเรย์และผลการอ่าน (กรณีกระดูกหักหรือแตก)
4. ใบบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (กรณีถูกทำร้ายหรือร้องทุกข์ต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
5. สำเนาใบอนุญาตประกอบสถาน พยาบาลที่มีเตียงรับผู้ป่วยไว้ค้างคืน (กรณีเข้ารับการรักษาในสถาน พยาบาลซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาล)
6. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
7. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล กรณีผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาล เนื่องจากอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย

หากผู้เอาประกันภัยบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ซื่งต้องเข้ารับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตถการตามความจำเป็นทางการแพทย์ในฐานะผู้ป่วยใน แต่เนื่องจากวิวัฒนาการทางการแพทย์ทำให้การตรวจรักษานั้น ผู้เอาประกันภัยไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นสำหรับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตถการ โดยถือเสมือนว่าผู้เอาประกันภัยได้เข้ารับการตรวจรักษาในฐานะผู้ป่วยใน ตามผลประโยชน์ความคุ้มครองที่ผู้เอาประกันภัยได้รับความคุ้มครอง

รายละเอียด 21 หัตถการ (คลิกที่นี่)

เอกสารที่ใช้

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
2. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง และใบสรุปหน้างบ
3. ฟิล์มเอ็กซเรย์และผลการอ่าน (กรณีกระดูกหักหรือแตก)
4. ใบบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (กรณีถูกทำร้ายหรือร้องทุกข์ต่อเจ้า หน้าที่ตำรวจ)
5. สำเนาใบอนุญาตประกอบสถาน พยาบาลที่มีเตียงรับผู้ป่วยไว้ค้างคืน (กรณีเข้ารับการรักษาในสถาน พยาบาลซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาล)
6. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
7. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทนค่าชดเชย กรณีผู้เอาประกันตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรงตามนิยามของแบบประกัน

เอกสารที่ใช้

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
2. แบบฟอร์มการเรียกร้องกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
3. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
4. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ
5. เอกสารผลตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์

   โรคร้ายแรง	เอกสารผลการตรวจวินิจฉัยทางแพทย์
   01.โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย	ประวัติการรักษา และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(EKG) และผลตรวจเลือดระดับเอ็นไซม์ที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อหัวใจ
   02.การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ	ประวัติการรักษาขณะเข้ารับการผ่าตัด
   03.โรคเส้นเลือดหัวใจตีบที่ร้ายแรงอื่นๆ	ประวัติการรักษา และผลสวนหัวใจ(CAG)
   04.การศัลยกรรมลิ้นหัวใจ	รายงานผลการผ่าตัด
   05.อัมพาตหลอดเลือดสมอง	ประวัติการรักษา และผลตรวจ CT , MRI สมอง
   06.โรคมะเร็ง	ประวัติการักษา และผลการตรวจชิ้นเนื้อ เลือด หรือไขกระดูก , CT , MRI
   07.ไตวาย	ประวัติการรักษา และผลตรวจการทำงานของไต
   08.การแข็งตัวของเนื้อเยื่อทั่วไป	ประวัติการรักษา
   09.การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ	รายงานผลการผ่าตัด
   10.โรคกล้ามเนื้อเสื่อม	ประวัติการรักษา และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ (EMG)
   11.ไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรง	ประวัติการรักษา และผลตรวจการทำงานของตับ
   12.ภาวะหมดสติ	ประวัติการรักษา และผลการตรวจวินิจฉัยทางระบบประสาท
   13.ภาวะอันตรายต่อศีรษะชนิดรุนแรง	ประวัติการรักษา และผลประเมินการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
   14.แผลไฟไหม้ขั้นรุนแรง	ผลประเมินระดับบาดแผลไฟไหม้ โดยวัดจากกฎเลข 9 ของแผนภูมิพื้นที่ผิว
   15.การศัลยกรรมหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา	รายงานผลการผ่าตัด
   16.อัมพาต	ประวัติการรักษา และผลประเมินการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
   17.ตาบอด	ประวัติการรักษา และผลตรวจรับรองจากจักษุแพทย์ที่ระบุการสูญเสียการมองเห็น

   ​ ​

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงถีง การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีผู้ปกครองตามกรมธรรม์เสียชีวิต

เอกสารที่ใช้

1. สำเนาใบมรณบัตรของผู้ปกครองตามกรมธรรม์ รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกัน
2. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ปกครองตามกรมธรรม์ที่มีการประทับคำว่า “ตาย” รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกัน
3. แบบอ้างสิทธิ ข.
4. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
5. สำเนาทะเบียนบ้าน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
6. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

กรณีเสียชีวิตด้วยอุบัติเหตุหรือถูกฆาตกรรมให้แนบเอกสารเพิ่มเติมดังนี้

1. สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีที่เซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
2. สำเนาใบชันสูตรพลิกศพที่เซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง

เอกสารที่ใช้

1. กรณีเสียชีวิตตามธรรมชาติ หรือกรณีเจ็บป่วย

1. สำเนาใบมรณบัตร รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
2. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ตาย ที่มีการประทับคำว่า “ตาย” รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
3. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับผลประโยชน์ รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
4. สำเนาบัตรประชาชนของผู้รับผลประโยชน์ หรือสำเนาสูติบัตร(กรณีผู้รับผลประโยชน์ยังไม่มีบัตรประชาชน)รวมถึงเอกสาร การเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล ของผู้เอาประกัน และ/หรือผู้รับผลประโยชน์ รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
5. รูปถ่ายผู้รับประโยชน์คู่กับบัตรประจำตัวประชาชน หรือ แบบฟอร์มการตรวจสอบข้อมูลยืนยันตัวตนผู้รับประโยชน์ สำหรับตัวแทนและที่ปรึกษาทางการเงิน
6. แบบฟอร์มเอกสารการรับรองตนเองสำหรับผู้รับประโยชน์บุคคลธรรมดา (เฉพาะผู้รับประโยชน์ที่เป็นชาวต่างชาติ หรือคนไทยที่ใช้ หนังสือเดินทาง (Passport) ในการรับรองตนเอง)
7. แบบฟอร์ม FW8BEN (เฉพาะผู้รับประโยชน์ที่ไม่ใช่สัญชาติอเมริกัน แต่ที่มีถิ่นที่อยู่ และ/หรือ มีบัญชีธนาคารในประเทศสหรัฐอเมริกา
8. แบบฟอร์ม FW9 (เฉพาะผู้รับประโยชน์ที่มีสัญชาติอเมริกัน)
9. กรมธรรม์ฉบับจริง (กรณีกรมธรรม์สูญหาย ใช้สำเนาบันทึกประจำวันประจำวันเกี่ยวกับคดี)
10. แบบอ้างสิทธิ ก. (ให้ผู้รับผลประโยชน์กรอกรายละเอียด 1 แผ่น ต่อ 1 คน)
11. แบบอ้างสิทธิ ข. ให้แพทย์ผู้ทำการรักษาก่อนเสียชีวิตเป็นผู้กรอกรายละเอียด (กรณีเสียชีวิตที่บ้าน ใช้ใบรับรองการตาย หรือสำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี)

2. กรณีเสียชีวิตด้วยอุบัติเหตุ หรือ ถูกฆาตกรรม โปรดแนบเอกสารเพิ่มเติม ดังนี้

1. สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (รับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
2. สำเนาใบชันสูตรพลิกศพ (รับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือแพทย์ผู้ทำการชันสูตร) ใช้แทนแบบอ้างสิทธิ์ ข.

เอกสารที่ใช้

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
2. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
3. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

รายชื่อโรงพยาบาลคู่สัญญา แบบผู้ป่วยนอก

ดูรายชื่อโรงพยาบาลคู่สัญญา

***โปรดสังเกตเครื่องหมาย รับเงื่อนไข OPD ของแต่ละโรงพยาบาล***

วิธีการเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่ายนอก (OPD)

1. เช็คสิทธิ์ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยยื่นบัตรประชาชนให้กับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลคู่สัญญา
   กรณีแบบประกันเฮลธ์เฟิสต์ยื่นบัตรประกันเฮลธ์เฟิสต์ร่วมกับบัตรประชาชน
2. เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์ผ่านระบบอินเตอร์เน็ต
3. ตรวจรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD)
4. ผู้เอาประกันเซ็นต์ชื่อรับทราบยอดอนุมัติคุ้มครองตามเงื่อนไข

วิธีการเรียกร้องสิทธิ์สินไหม (Reimburse) (โดยวิธีเคลมตรงหรือกรณีใช้สิทธิ์นอกเครือข่ายโรงพยาบาลคู่สัญญา)

ส่งเอกสารเรียกร้องสินไหม ได้ 3 ช่องทาง

1. ส่งผ่านสาขาธนาคารกรุงเทพ หรือเจ้าหน้าที่บริการด้านการเงิน (Financal Service, FS)
2. ส่งผ่านสำนักงานสาขาของบริษัทกรุงเทพประกันชีวิต
3. ส่งโดยตรงที่สำนักงานใหญ่บริษัทกรุงเทพประกันชีวิต หรือทางไปรษณีย์

เอกสารการเรียกร้อง

1. ใบเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลรายวันและการประกันภัยสุขภาพ หรือการประสบอุบัติเหตุ ใบเคลมกรณีผู้ป่วยใน
2. แบบฟอร์ม OPD (Illness & Accident) ใบเคลมกรณีผู้ป่วยนอก
3. ผลฟิล์มเอกซเรย์ (กรณีกระดูกแตกหัก)
4. บันทึกประจำวัน/ใบสรุปสำนวนคดีความ (กรณีถูกทำร้าย หรือร้องทุกข์ต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
5. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง พร้อมรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
6. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
7. สำเนาทะเบียนบ้าน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
8. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ