hero

บริการลูกค้า

สินไหมทดแทน


การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

​​
  1. การขอรับเอกสารการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
    • ติดต่อด้วยตนเอง ณ สำนักงานสาขาของบริษัทฯ ทุกแห่งทั่วประเทศ
    • ดาวน์โหลดแบบฟอร์มเอกสารการเรียกร้องด้วยตนเองตามหัวข้อ

    หากมีข้อสงสัยประการใด สามารถติดต่อได้ที่ สำนักงานใหญ่ (ศูนย์บริการลูกค้า) / สำนักงานสาขาทุกแห่งของบริษัท / call center 0 2777 8888

  2. การยื่นเอกสารการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
    • ยื่นเอกสารที่ตัวแทนของท่าน หรือสำนักงานใหญ่ หรือสำนักงานสาขาทุกแห่งที่ท่านสะดวก
    • เอกสารทางไปรษณีย์มาที่ ส่วนสินไหม บริษัท กรุงเทพประกันชีวิตจำกัด ( มหาชน ) 1415 ถ.กรุงเทพ-นนทบุรี แขวงวงศ์สว่าง เขตบางซื่อ กรุงเทพฯ 10800
    • ส่งเอกสารผ่านระบบบริการลูกค้า คลิก (เฉพาะการเรียกร้องสินไหมที่มีเครื่องหมาย * เท่านั้น)
    • ทาง Mobile Application : BLA Happy Life
  3. ระยะเวลาในการพิจารณาค่าสินไหม

    บริษัทฯ จะพิจารณาภายใน 3-15 วัน หลังจากได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์ กรณีมีเหตุอันชวนสงสัย บริษัทฯ จะต้องพิสูจน์หลักฐาน
    บริษัทอาจขยายระยะเวลาที่กำหนดไว้ออกไปได้ตามความจำเป็น ทั้งนี้ต้องไม่เกิน 90 วัน นับแต่วันที่ได้รับเอกสารครบถ้วน

  4. วิธีการรับเงินค่าสินไหม
    • จ่ายเป็นเช็ค/ดร๊าฟ ส่งตรงถึงผู้เอาประกันโดยตรงตามที่อยู่ที่แจ้งไว้กับบริษัทฯ
    • โอนเงินเข้าบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์ ตามที่ระบุไว้กับบริษัทฯ

    ***เพื่อรับเงินค่าสินไหมได้สะดวกรวดเร็ว ท่านสามารถเลือกรับค่าสินไหมโดยวิธีการโอนเข้าบัญชีธนาคาร เพียงกรอกหนังสือให้ความยินยอมในการรับเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ผ่านบัญชีเงินฝากธนาคาร พร้อมแนบสำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารมาพร้อมเอกสารเรียกร้องค่าสินไหม

การใช้บริการเรียกร้องสินไหมสุขภาพผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญา (Fax Claim)

เอกสารที่ใช้

  1. ผู้เอาประกันตรวจสอบ โรงพยาบาลคู่สัญญา (เฉพาะโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายคู่สัญญา)
  2. การแสดงตนของผู้เอาประกันโดยแสดงบัตรประชาชนเท่านั้น (เพิ่อความสะดวกรวดเร็วกรุณาแสดงบัตรผู้เอาประกัน หรือแจ้งเลขที่กรมธรรม์) กรณีเด็ก ยังไม่บรรลุนิติภาวะแสดงบัตรผู้ปกครอง
  3. ขั้นตอนต่อไป ทางโรงพยาบาลคู่สัญญาจะเป็นผู้ประสานงานกับบริษัทโดยตรงและให้คำแนะนำท่านต่อไป

การเรียกร้องสินไหมทดแทนจากอุบัติเหตุ (อบ.1, อบ.2)*

​​

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทน สูญเสียอวัยวะ ทุพพลภาพ เนื่องจากอุบัติเหตุ

เอกสารที่ใช้

  1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
  2. แบบฟอร์มการเรียกร้องกรณีทุพลภาพสิ้นเชิงถาวร
  3. สำเนาใบเสร็จรับเงินหรือสำเนาใบแจ้งค่ารักษาพยาบาล (เฉพาะ กรณีเข้ารักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน)
  4. ใบบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (กรณีถูกทำร้ายหรือร้องทุกข์ต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
  5. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  6. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

ดาวน์โหลด แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย

 

การเรียกร้องสินไหมทดแทนค่ารักษาพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุ (อบ.3)

​​

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทนการเข้ารับการรักษาการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ

เอกสารที่ใช้

  1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
  2. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง และ ใบสรุปรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
  3. ฟิล์มเอ็กซเรย์และผลการอ่าน (กรณีกระดูกหักหรือแตก) (ถ้ามี)
  4. ใบบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (กรณีถูกทำร้ายหรือร้องทุกข์ต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
  5. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  6. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

ดาวน์โหลด แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย

 

การเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลรายวัน

​​

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทนค่าชดเชย กรณีผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาล เนื่องจากอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย

หากผู้เอาประกันภัยบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ซื่งต้องเข้ารับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตถการตามความจำเป็นทางการแพทย์ในฐานะผู้ป่วยใน แต่เนื่องจากวิวัฒนาการทางการแพทย์ทำให้การตรวจรักษานั้น ผู้เอาประกันภัยไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าชดเชยรายวัน ให้แก่ผู้เอาประกันภัยจำนวนหนึ่งวัน (1วัน)สำหรับการตรวจรักษาที่เกิดขึ้นโดยการผ่าตัดหรือหัตถการจำนวน18รายการ ดังต่อไปนี้

รายละเอียด 18 รายการ (คลิกที่นี่)

เอกสารที่ใช้

  1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
  2. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริงหรือสำเนา
  3. ฟิล์มเอ็กซเรย์และผลการอ่าน (กรณีกระดูกหักหรือแตก)
  4. ใบบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (กรณีถูกทำร้ายหรือร้องทุกข์ต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
  5. สำเนาใบอนุญาตประกอบสถาน พยาบาลที่มีเตียงรับผู้ป่วยไว้ค้างคืน (กรณีเข้ารับการรักษาในสถาน พยาบาลซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาล)
  6. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  7. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

ดาวน์โหลด แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย

 

การเรียกร้องค่าชดเชยการประกันภัยสุขภาพ

​​

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล กรณีผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาล เนื่องจากอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย

หากผู้เอาประกันภัยบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ซื่งต้องเข้ารับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตถการตามความจำเป็นทางการแพทย์ในฐานะผู้ป่วยใน แต่เนื่องจากวิวัฒนาการทางการแพทย์ทำให้การตรวจรักษานั้น ผู้เอาประกันภัยไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นสำหรับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตถการ โดยถือเสมือนว่าผู้เอาประกันภัยได้เข้ารับการตรวจรักษาในฐานะผู้ป่วยใน ตามผลประโยชน์ความคุ้มครองที่ผู้เอาประกันภัยได้รับความคุ้มครอง

รายละเอียด 21 หัตถการ (คลิกที่นี่)

เอกสารที่ใช้

  1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
  2. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง และใบสรุปหน้างบ
  3. ฟิล์มเอ็กซเรย์และผลการอ่าน (กรณีกระดูกหักหรือแตก)
  4. ใบบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (กรณีถูกทำร้ายหรือร้องทุกข์ต่อเจ้า หน้าที่ตำรวจ)
  5. สำเนาใบอนุญาตประกอบสถาน พยาบาลที่มีเตียงรับผู้ป่วยไว้ค้างคืน (กรณีเข้ารับการรักษาในสถาน พยาบาลซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาล)
  6. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  7. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

ดาวน์โหลด แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย

 

การเรียกร้องค่าชดเชยโรคร้ายแรง(รร.)*

​​

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทนค่าชดเชย กรณีผู้เอาประกันตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรงตามนิยามของแบบประกัน

เอกสารที่ใช้

  1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
  2. แบบฟอร์มการเรียกร้องกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
  3. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  4. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ
  5. เอกสารผลตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์
    โรคร้ายแรง เอกสารผลการตรวจวินิจฉัยทางแพทย์
     01.โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ประวัติการรักษา และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(EKG)
    และผลตรวจเลือดระดับเอ็นไซม์ที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อหัวใจ
     02.การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ ประวัติการรักษาขณะเข้ารับการผ่าตัด
     03.โรคเส้นเลือดหัวใจตีบที่ร้ายแรงอื่นๆ ประวัติการรักษา
    และผลสวนหัวใจ(CAG)
     04.การศัลยกรรมลิ้นหัวใจ รายงานผลการผ่าตัด
     05.อัมพาตหลอดเลือดสมอง ประวัติการรักษา
    และผลตรวจ CT , MRI สมอง
     06.โรคมะเร็ง ประวัติการักษา
    และผลการตรวจชิ้นเนื้อ เลือด หรือไขกระดูก , CT , MRI
     07.ไตวาย ประวัติการรักษา
    และผลตรวจการทำงานของไต
     08.การแข็งตัวของเนื้อเยื่อทั่วไป ประวัติการรักษา
     09.การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ รายงานผลการผ่าตัด
     10.โรคกล้ามเนื้อเสื่อม ประวัติการรักษา
    และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ (EMG)
     11.ไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรง ประวัติการรักษา
    และผลตรวจการทำงานของตับ
     12.ภาวะหมดสติ ประวัติการรักษา
    และผลการตรวจวินิจฉัยทางระบบประสาท
     13.ภาวะอันตรายต่อศีรษะชนิดรุนแรง ประวัติการรักษา
    และผลประเมินการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
     14.แผลไฟไหม้ขั้นรุนแรง ผลประเมินระดับบาดแผลไฟไหม้
    โดยวัดจากกฎเลข 9 ของแผนภูมิพื้นที่ผิว
     15.การศัลยกรรมหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา รายงานผลการผ่าตัด
     16.อัมพาต ประวัติการรักษา
    และผลประเมินการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
     17.ตาบอด ประวัติการรักษา
    และผลตรวจรับรองจากจักษุแพทย์ที่ระบุการสูญเสียการมองเห็น
    ​ ​

ดาวน์โหลด แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย

 
 

​ดาวน์โหลด แบบฟอร์มการเรียกร้องกรณีทุพลภาพสิ้นเชิงถาวร

 
 

การเรียกร้องเฉพาะกาลผู้ปกครอง(ฉป.) /คุ้มครองผู้ชำระเบี้ย(คช.)*

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงถีง การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีผู้ปกครองตามกรมธรรม์เสียชีวิต

เอกสารที่ใช้

  1. สำเนาใบมรณบัตรของผู้ปกครองตามกรมธรรม์ รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกัน
  2. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ปกครองตามกรมธรรม์ที่มีการประทับคำว่า “ตาย” รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกัน
  3. แบบอ้างสิทธิ ข.
  4. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  5. สำเนาทะเบียนบ้าน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  6. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

กรณีเสียชีวิตด้วยอุบัติเหตุหรือถูกฆาตกรรมให้แนบเอกสารเพิ่มเติมดังนี้

  1. สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีที่เซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
  2. สำเนาใบชันสูตรพลิกศพที่เซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง

ดาวน์โหลด แบบอ้างสิทธิ ข.

 
 

ดาวน์โหลด หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

 

การเรียกร้องสินไหมมรณกรรม

​​

รายละเอียดเพิ่มเติม

หมายถึงการเรียกร้องสินไหมทดแทน กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต

เอกสารที่ใช้

1. กรณีเสียชีวิตตามธรรมชาติ หรือกรณีเจ็บป่วย

  1. สำเนาใบมรณบัตร รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
  2. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ตาย ที่มีการประทับคำว่า “ตาย” รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
  3. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับผลประโยชน์ รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
  4. สำเนาบัตรประชาชนของผู้รับผลประโยชน์ หรือสำเนาสูติบัตร(กรณีผู้รับผลประโยชน์ยังไม่มีบัตรประชาชน)รวมถึงเอกสาร การเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล ของผู้เอาประกัน และ/หรือผู้รับผลประโยชน์ รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
  5. รูปถ่ายผู้รับประโยชน์คู่กับบัตรประจำตัวประชาชน หรือ แบบฟอร์มการตรวจสอบข้อมูลยืนยันตัวตนผู้รับประโยชน์ สำหรับตัวแทนและที่ปรึกษาทางการเงิน
  6. แบบฟอร์มเอกสารการรับรองตนเองสำหรับผู้รับประโยชน์บุคคลธรรมดา (เฉพาะผู้รับประโยชน์ที่เป็นชาวต่างชาติ หรือคนไทยที่ใช้ หนังสือเดินทาง (Passport) ในการรับรองตนเอง)
  7. แบบฟอร์ม FW8BEN (เฉพาะผู้รับประโยชน์ที่ไม่ใช่สัญชาติอเมริกัน แต่ที่มีถิ่นที่อยู่ และ/หรือ มีบัญชีธนาคารในประเทศสหรัฐอเมริกา
  8. แบบฟอร์ม FW9 (เฉพาะผู้รับประโยชน์ที่มีสัญชาติอเมริกัน)
  9. กรมธรรม์ฉบับจริง (กรณีกรมธรรม์สูญหาย ใช้สำเนาบันทึกประจำวันประจำวันเกี่ยวกับคดี)
  10. แบบอ้างสิทธิ ก. (ให้ผู้รับผลประโยชน์กรอกรายละเอียด 1 แผ่น ต่อ 1 คน)
  11. แบบอ้างสิทธิ ข. ให้แพทย์ผู้ทำการรักษาก่อนเสียชีวิตเป็นผู้กรอกรายละเอียด (กรณีเสียชีวิตที่บ้าน ใช้ใบรับรองการตาย หรือสำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี)

2. กรณีเสียชีวิตด้วยอุบัติเหตุ หรือ ถูกฆาตกรรม โปรดแนบเอกสารเพิ่มเติม ดังนี้

  1. สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (รับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
  2. สำเนาใบชันสูตรพลิกศพ (รับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือแพทย์ผู้ทำการชันสูตร) ใช้แทนแบบอ้างสิทธิ์ ข.

ดาวน์โหลด เอกสารประกอบการพิจารณาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

 
 

ดาวน์โหลด แบบฟอร์มการตรวจสอบข้อมูลยืนยันตัวตน สำหรับผู้รับผลประโยชน์

 
 

ดาวน์โหลด หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

 
 

ดาวน์โหลด แบบฟอร์ม FW8BEN

 
 

ดาวน์โหลด แบบฟอร์ม FW9

 

การเรียกร้องค่าชดเชยทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร(ทพ.)*

​​

เอกสารที่ใช้

  1. แบบฟอร์มการเรียกร้องกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
  2. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  3. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

ดาวน์โหลด แบบฟอร์มการเรียกร้องกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

 
 

ดาวน์โหลด หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

 

การเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก (OPD)

​​

รายชื่อโรงพยาบาลคู่สัญญา แบบผู้ป่วยนอก

ดูรายชื่อโรงพยาบาลคู่สัญญา

***โปรดสังเกตเครื่องหมาย รับเงื่อนไข OPD ของแต่ละโรงพยาบาล***

วิธีการเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่ายนอก (OPD)

  1. เช็คสิทธิ์ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยยื่นบัตรประชาชนให้กับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลคู่สัญญา
    กรณีแบบประกันเฮลธ์เฟิสต์ยื่นบัตรประกันเฮลธ์เฟิสต์ร่วมกับบัตรประชาชน
  2. เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์ผ่านระบบอินเตอร์เน็ต
  3. ตรวจรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD)
  4. ผู้เอาประกันเซ็นต์ชื่อรับทราบยอดอนุมัติคุ้มครองตามเงื่อนไข

วิธีการเรียกร้องสิทธิ์สินไหม (Reimburse) (โดยวิธีเคลมตรงหรือกรณีใช้สิทธิ์นอกเครือข่ายโรงพยาบาลคู่สัญญา)

ส่งเอกสารเรียกร้องสินไหม ได้ 3 ช่องทาง

  1. ส่งผ่านสาขาธนาคารกรุงเทพ หรือเจ้าหน้าที่บริการด้านการเงิน (Financal Service, FS)
  2. ส่งผ่านสำนักงานสาขาของบริษัทกรุงเทพประกันชีวิต
  3. ส่งโดยตรงที่สำนักงานใหญ่บริษัทกรุงเทพประกันชีวิต หรือทางไปรษณีย์

เอกสารการเรียกร้อง

  1. ใบเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลรายวันและการประกันภัยสุขภาพ หรือการประสบอุบัติเหตุ ใบเคลมกรณีผู้ป่วยใน
  2. แบบฟอร์ม OPD (Illness & Accident) ใบเคลมกรณีผู้ป่วยนอก
  3. ผลฟิล์มเอกซเรย์ (กรณีกระดูกแตกหัก)
  4. บันทึกประจำวัน/ใบสรุปสำนวนคดีความ (กรณีถูกทำร้าย หรือร้องทุกข์ต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ)
  5. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง พร้อมรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
  6. สำเนาบัตรประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  7. สำเนาทะเบียนบ้าน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  8. หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ

ดาวน์โหลด หนังสือมอบอำนาจให้บริษัทเพื่อติดต่อขอรับข้อมูลสุขภาพ